Документация помогает делиться текущей информацией, выявлять изменения в динамике и иметь под рукой конкретные сведения на случай возникновения вопросов. В этом руководстве показано, что действительно следует фиксировать и когда одних наблюдений бывает недостаточно.
01
Почему документация обеспечивает безопасность и облегчает работу
В повседневной практике ухода ежедневно появляется новая информация: изменено лекарство, еда почти не тронута, зафиксирован показатель, замечен падение или записан вопрос для следующего визита врача. Каждая отдельная информация может казаться незначительной. Её важность часто становится очевидной только в контексте других наблюдений или с течением времени.
Если такие сведения остаются только в памяти одного человека, детали могут быть упущены или вспомнены по-разному. Это становится особенно актуальным, когда помощь оказывают несколько родственников, задействована служба по уходу, основной ухаживающий не может выполнять свои обязанности или необходимо отчитаться о событиях последних дней во время встречи.
Поэтому совместное ведение документации обеспечивает три вида ясности: она показывает, что актуально на данный момент, что изменилось и что ещё необходимо уточнить или выполнить. Благодаря этому родственникам не приходится в такой степени полагаться на память, заместители могут быстрее сориентироваться, а беседы со специалистами можно подготовить более конкретно.
При этом документация не должна представлять собой полную запись всего дня. Слишком много записей может скрыть важные сведения так же, как и слишком мало. Имеет смысл фиксировать то, что может быть важно для здоровья, безопасности, ухода или предстоящего решения.
Хорошая документация не фиксирует всё. Она позволяет участникам процесса понять текущую ситуацию, важные изменения и нерешённые вопросы.
02
Какую информацию следует фиксировать
Какая информация является актуальной, зависит от ситуации с уходом, заболеваний и рекомендаций врачебной практики или службы ухода. Полезно разделить её на три области:
Текущее состояние медицинского обслуживания
К ним относятся, например, текущий план приёма лекарств, важные диагнозы и особенности, лечащие учреждения, регулярная поддержка и контактные данные основных контактных лиц.
Наблюдения и динамика
Здесь фиксируются соответствующие показатели, жалобы, изменения и особые события с указанием времени и сопутствующих обстоятельств. Этот раздел помогает выявлять тенденции и повторяющиеся закономерности.
Задачи и решения
Неурегулированные вопросы, согласованные меры, сроки и круг ответственности должны документироваться таким образом, чтобы было понятно, что еще предстоит сделать, кто этим займется и какой результат был достигнут.
В отношении наблюдений и показателей, в зависимости от ситуации, особое значение могут иметь, в частности, следующие аспекты:
Артериальное давление
Показатели артериального давления могут давать важную информацию о кровообращении, сердечно-сосудистых заболеваниях или действии лекарственных средств. Регулярное документирование особенно целесообразно в случаях, когда имеют место гипертония, сердечная недостаточность, головокружение, падения или изменения в приёме лекарств. Помимо показателя, по возможности следует также фиксировать дату, время и особые обстоятельства, например, жалобы или измерение непосредственно после физической нагрузки.
Уровень сахара в крови
При диабете уровень сахара в крови является ключевым показателем. Важны не только отдельные измерения, но и динамика: когда возникают высокие или низкие показатели? Существует ли связь с приёмом пищи, физической активностью, заболеванием или приёмом инсулина? Необычные показатели следует тщательно фиксировать, чтобы при необходимости их можно было обсудить с лечащим врачом.
Вес
Вес может служить индикатором изменений в состоянии здоровья. Например, нежелательная потеря веса может свидетельствовать о потере аппетита, заболевании или недостаточном питании. Быстрое увеличение веса также может быть важным признаком при определенных заболеваниях, таких как болезни сердца или почек. Решающее значение имеет не столько отдельное число, сколько динамика показателей в течение нескольких дней или недель.
Количество выпиваемой жидкости
Достаточное потребление жидкости особенно важно для пожилых людей. Недостаточное потребление жидкости может способствовать появлению головокружения, слабости, спутанности сознания, запоров или проблем с кровообращением. Количество выпиваемой жидкости следует фиксировать, прежде всего, если человек мало испытывает жажду, часто переносит инфекции, склонен к спутанности сознания или если врач рекомендовал ему определенное количество жидкости.
Боль
Боль не следует фиксировать лишь в общем виде как «имеющаяся». Полезно указывать место локализации, интенсивность, продолжительность, провоцирующие факторы и действие обезболивающих средств. Важны также изменения: появилась ли боль недавно? Усиливается ли она? Возникает ли она при движении, ночью или после определённых действий? Такая информация помогает более точно классифицировать жалобы.
Падения
Каждое падение следует фиксировать, даже если на первый взгляд травм не видно. Важны время, место, ситуация, возможная причина и последствия. Даже случаи, когда падение едва не произошло, могут быть значимыми, поскольку они могут указывать на неуверенность при ходьбе, головокружение, препятствия, о которые можно споткнуться, или побочные эффекты лекарств.
Сон
Проблемы со сном могут значительно ухудшить качество жизни и создавать дополнительную нагрузку на близких. Важно обратить внимание, например, на проблемы с засыпанием, частые ночные пробуждения, беспокойство, ночные блуждания, сильную дневную сонливость или нарушение суточно-ночного ритма. Со временем становится легче распознать, есть ли повторяющиеся закономерности.
Настроение
Изменения настроения могут свидетельствовать о стрессе, боли, тревоге, одиночестве, депрессии или перегрузке. Можно зафиксировать, например, заметную подавленность, раздражительность, замкнутость, тревожность, беспокойство или необычную апатию. Важно вести уважительную, описательную документацию без поспешных оценок.
Спутанность сознания
К внезапной или усиливающейся спутанности сознания следует относиться серьезно. У неё может быть множество причин, например, инфекции, дегидратация, побочные эффекты лекарств, боль или изменения в окружающей обстановке. Важны время начала, продолжительность, сопутствующие обстоятельства и конкретные наблюдения: не узнает ли человек своих близких? Испытывает ли он дезориентацию во времени или пространстве? Выглядит ли он необычно беспокойным или сонным?
Аппетит
Изменение аппетита может свидетельствовать о физическом или психологическом стрессе. Следует фиксировать случаи, когда человек часто пропускает приемы пищи, количество съедаемого значительно уменьшается, появляется тошнота или он перестает переносить определенные продукты. Также важно обращать внимание на затруднения при жевании или глотании.
Выделения
Изменения в мочеиспускании или дефекации могут иметь медицинское значение. К ним относятся, например, запор, диарея, боль при мочеиспускании, очень частое мочеиспускание, недержание мочи, выраженный запах или примеси крови. Здесь также следует помнить: не каждую мелочь нужно фиксировать постоянно, но изменения должны быть отслеживаемыми.
Раны и изменения на коже
Раны, пролежни, покраснения, отеки, открытые участки кожи или мокнущие участки следует наблюдать и фиксировать. Важны местоположение, размер, внешний вид, боль, запах, выделения и изменения в динамике. При ухудшении состояния, повышении температуры, сильной боли или признаках воспаления следует обратиться за консультацией к специалисту.
Не все эти аспекты необходимо фиксировать постоянно. Целесообразно начать с нескольких актуальных областей и совместно с врачебной практикой или службой ухода уточнить, какие измерения и наблюдения действительно необходимы в конкретной ситуации.
03
Документируйте наблюдения понятно
Документация особенно полезна, если другие люди смогут понять запись позже без дополнительных пояснений. Для этого она должна быть конкретной, привязанной ко времени и, по возможности, свободной от поспешных оценок.
Например, вместо «сегодня очень плохо» полезнее будет написать: «С момента завтрака заметно более уставший, чем обычно, дважды шатался при вставании, обед почти полностью оставил нетронутым». Вторая запись описывает то, что действительно наблюдалось. Специалистам легче интерпретировать такие сведения и задавать более целенаправленные вопросы.
Для важной записи полезно указать шесть сведений:
дата и, по возможности, точное время
конкретное наблюдение или измеренное значение
сопутствующие обстоятельства, например, после еды, физической нагрузки или приёма лекарств
продолжительность, частота или динамика
уже принятые меры и информированное лицо
Результат, обратная связь или остающийся нерешенным вопрос
Конфиденциальная медицинская информация должна быть доступна только тем лицам, которым она необходима для оказания медицинской помощи и которые имеют соответствующее согласие или полномочия. В то же время уполномоченный представитель должен знать, где в случае необходимости можно найти важную информацию.
Полезная документация разделяет наблюдение и оценку: сначала в ней описывается, что конкретно было замечено или измерено и когда.
04
Выявление динамики и принятие адекватных мер
Однократное наблюдение зачастую мало о чём говорит. Только в ходе наблюдения становится видно, изменяется ли состояние человека, нуждающегося в уходе. Именно поэтому регулярное ведение документации полезно: оно позволяет отслеживать изменения, которые в повседневной жизни легко упустить из виду.
В случае внезапного ухудшения состояния оказание надлежащей помощи имеет приоритет перед ведением документации. Если человек внезапно становится заметно слабее или более спутанным, испытывает одышку, сильную боль, лихорадку, падает или имеет другие острые симптомы, ситуация должна быть оперативно оценена специалистом. При появлении признаков, угрожающих жизни, следует вызывать службу скорой помощи по номеру 112. Краткая запись о начале, ходе и сопутствующих обстоятельствах может впоследствии предоставить важную информацию врачебному кабинету, службе ухода или службе скорой помощи.
Зато незаметные изменения часто замечают слишком поздно. Возможно, человек в течение нескольких недель ест всё меньше, реже двигается, хуже спит, выглядит более печальным или нуждается в большей помощи при уходе за собой. В отдельности каждое изменение кажется незначительным. Однако в совокупности они могут свидетельствовать об изменении состояния здоровья, уровня самостоятельности или стрессоустойчивости. Постоянное ведение записей помогает раньше распознать такие изменения.
Повторяющиеся закономерности также могут дать важные подсказки. Например, некоторые недомогания возникают всегда вечером, после определённых приёмов пищи, после физической нагрузки, при недостатке сна или после изменения схемы лечения. Также показатели уровня сахара в крови, артериального давления, боли, беспокойство, спутанность сознания или падения легче классифицировать, если становится понятно, когда и при каких обстоятельствах они возникают.
Поэтому полезно не только фиксировать отдельные наблюдения, но и устанавливать между ними связи:
Что изменилось?
С какого времени это стало заметно?
Это происходит регулярно или только изредка?
Есть ли возможные провоцирующие факторы?
Становится ли лучше, хуже или остаётся без изменений?
Какие меры уже были предприняты?
Кого проинформировали?
Документация не является диагнозом и не заменяет профессиональную оценку. Она обеспечивает более надежную основу: родственники могут более точно описать, что изменилось, с какого момента это стало заметно и какие меры уже были приняты. Это облегчает принятие решения о том, какая помощь потребуется в дальнейшем.
Отдельные наблюдения приобретают всё большее значение по мере развития ситуации. Однако в случае резких изменений ведение документации не должно задерживать оказание необходимой помощи.
