Dokumentacja pomaga w przekazywaniu aktualnego stanu, rozpoznawaniu zmian w trakcie leczenia oraz udostępnianiu konkretnych informacji w razie pytań. Niniejszy przewodnik pokazuje, co naprawdę należy zapisywać i kiedy sama obserwacja nie wystarcza.
01
Dlaczego dokumentacja zapewnia bezpieczeństwo i odciąża
W codziennej opiece codziennie pojawiają się nowe informacje: zmieniono lek, posiłek prawie nie został zjedzony, zmierzono wartość, zaobserwowano upadek lub zanotowano pytanie do omówienia podczas następnej wizyty u lekarza. Każda pojedyncza informacja może wydawać się nieistotna. Jej znaczenie często ujawnia się dopiero w kontekście innych obserwacji lub w miarę upływu czasu.
Jeśli takie informacje pozostają wyłącznie w pamięci jednej osoby, szczegóły mogą zostać utracone lub zapamiętane w różny sposób. Ma to szczególne znaczenie, gdy w opiece pomaga kilku członków rodziny, zaangażowana jest agencja opiekuńcza, główna osoba sprawująca opiekę jest nieobecna lub podczas wizyty należy przedstawić relację z ostatnich dni.
Wspólna dokumentacja zapewnia zatem trzy rodzaje jasności: pokazuje, co aktualnie obowiązuje, co uległo zmianie oraz co jeszcze wymaga wyjaśnienia lub załatwienia. Dzięki temu członkowie rodziny muszą w mniejszym stopniu odtwarzać informacje z pamięci, osoby zastępujące mogą szybciej zorientować się w sytuacji, a rozmowy ze specjalistami można przygotować w bardziej konkretny sposób.
Dokumentacja nie powinna jednak stanowić pełnego zapisu całego dnia. Zbyt wiele wpisów może przesłonić ważne informacje, podobnie jak zbyt mała ich liczba. Sensowne jest odnotowywanie tego, co może mieć znaczenie dla zdrowia, bezpieczeństwa, opieki lub zbliżającej się decyzji.
Dobra dokumentacja nie rejestruje wszystkiego. Sprawia ona, że aktualny stan rzeczy, istotne zmiany i nierozstrzygnięte kwestie stają się zrozumiałe dla wszystkich zainteresowanych.
02
Jakie informacje należy zapisywać
To, jakie informacje są istotne, zależy od sytuacji opiekuńczej, schorzeń oraz zaleceń gabinetu lekarskiego lub placówki opiekuńczej. Pomocne jest podzielenie ich na trzy obszary:
Aktualny stan opieki
Obejmuje to na przykład aktualny plan przyjmowania leków, ważne diagnozy i szczególne okoliczności, placówki prowadzące leczenie, regularne wsparcie oraz dane kontaktowe głównych osób kontaktowych.
Obserwacje i przebieg
W tym miejscu odnotowuje się istotne wyniki pomiarów, dolegliwości, zmiany i szczególne zdarzenia wraz z datą i okolicznościami towarzyszącymi. Ta sekcja pomaga rozpoznać trendy i powtarzające się wzorce.
Zadania i decyzje
Nierozstrzygnięte pytania, uzgodnione działania, terminy i zakresy odpowiedzialności powinny być dokumentowane w taki sposób, aby można było rozpoznać, co jeszcze należy zrobić, kto się tym zajmie i jaki wynik został osiągnięty.
W przypadku obserwacji i wyników pomiarów, w zależności od sytuacji, istotne mogą być w szczególności następujące kwestie:
Ciśnienie krwi
Wartości ciśnienia krwi mogą dostarczać ważnych wskazówek dotyczących krążenia, chorób sercowo-naczyniowych lub działania leków. Regularna dokumentacja jest wskazana zwłaszcza wtedy, gdy występuje nadciśnienie, niewydolność serca, zawroty głowy, upadki lub zmiany w terapii lekowej. Oprócz wartości należy w miarę możliwości odnotować również datę, godzinę i szczególne okoliczności, na przykład dolegliwości lub pomiar wykonany bezpośrednio po wysiłku.
Poziom cukru we krwi
W przypadku cukrzycy poziom cukru we krwi jest kluczowym wskaźnikiem. Ważne są nie tylko pojedyncze pomiary, ale także ich przebieg: kiedy występują wysokie lub niskie wartości? Czy istnieje związek z posiłkami, aktywnością fizyczną, chorobą lub insuliną? Niepokojące wyniki należy dokładnie dokumentować, aby w razie potrzeby można je było omówić z lekarzem prowadzącym.
Waga
Masa ciała może dostarczać wskazówek dotyczących zmian stanu zdrowia. Na przykład niezamierzona utrata wagi może wskazywać na utratę apetytu, chorobę lub niedożywienie. Szybki przyrost masy ciała może mieć również znaczenie w przypadku niektórych schorzeń, takich jak choroby serca lub nerek. Decydujące znaczenie ma nie tyle pojedyncza wartość, co jej zmiany w ciągu kilku dni lub tygodni.
Ilość wypijanych płynów
Odpowiednie nawodnienie jest szczególnie ważne u osób starszych. Niewystarczające spożycie płynów może sprzyjać zawrotom głowy, osłabieniu, dezorientacji, zaparciom lub problemom z krążeniem. Ilość wypijanych płynów należy dokumentować przede wszystkim wtedy, gdy osoba odczuwa niewielkie pragnienie, ma nawracające infekcje, ma skłonność do dezorientacji lub lekarz zalecił jej spożywanie określonej ilości płynów.
Ból
Ból nie powinien być odnotowywany jedynie ogólnie jako „obecny”. Pomocne są informacje dotyczące lokalizacji, nasilenia, czasu trwania, czynników wywołujących oraz działania środków przeciwbólowych. Ważne są również zmiany: czy bóle pojawiły się niedawno? Czy nasilają się? Czy występują podczas ruchu, w nocy lub po określonych czynnościach? Takie informacje pomagają dokładniej zdiagnozować dolegliwości.
Upadki
Każdy upadek należy odnotować, nawet jeśli na pierwszy rzut oka nie widać żadnych obrażeń. Ważne są: czas, miejsce, sytuacja, możliwa przyczyna i skutki. Istotne mogą być również sytuacje, w których doszło do niemal upadku, ponieważ mogą one wskazywać na niepewność podczas chodzenia, zawroty głowy, przeszkody powodujące potknięcia lub skutki uboczne leków.
Sen
Problemy ze snem mogą znacznie obniżyć jakość życia, a także stanowić obciążenie dla bliskich. Istotne są na przykład trudności z zasypianiem, częste budzenie się w nocy, niepokój, nocne chodzenie, silne zmęczenie w ciągu dnia lub zaburzenia rytmu dobowego. W miarę upływu czasu łatwiej jest rozpoznać, czy występują powtarzające się wzorce.
Nastrój
Zmiany nastroju mogą wskazywać na stres, ból, lęk, samotność, depresję lub przeciążenie. Można odnotować na przykład wyraźną przygnębienie, drażliwość, wycofanie, lękliwość, niepokój lub niezwykłą apatię. Ważna jest pełna szacunku, opisowa dokumentacja bez pochopnej oceny.
Zdezorientowanie
Nagłe lub nasilające się splątanie należy traktować poważnie. Może ono mieć wiele przyczyn, na przykład infekcje, odwodnienie, działanie leków, ból lub zmiany w otoczeniu. Ważne są: moment wystąpienia, czas trwania, okoliczności towarzyszące oraz konkretne obserwacje: czy osoba ta nie rozpoznaje bliskich? Czy jest zdezorientowana co do czasu lub miejsca? Czy wydaje się niezwykle niespokojna lub senna?
Apetyt
Zmiany apetytu mogą wskazywać na obciążenia fizyczne lub psychiczne. Należy odnotować, czy często pomija się posiłki, czy ilość spożywanego pokarmu znacznie się zmniejsza, czy występują nudności lub czy niektóre pokarmy nie są już tolerowane. Istotne są również trudności z żuciem lub połykaniem.
Wydalanie
Zmiany w oddawaniu moczu lub wypróżnianiu mogą mieć znaczenie medyczne. Należą do nich na przykład zaparcia, biegunka, ból podczas oddawania moczu, bardzo częste oddawanie moczu, nietrzymanie moczu, nietypowy zapach lub obecność krwi w moczu. Również w tym przypadku obowiązuje zasada: nie każdy szczegół musi być rejestrowany na stałe, ale zmiany powinny być możliwe do prześledzenia.
Rany i zmiany skórne
Rany, odleżyny, zaczerwienienia, obrzęki, otwarte rany lub obszary sączące płyn należy obserwować i dokumentować. Ważne są: lokalizacja, rozmiar, wygląd, ból, zapach, wydzielina oraz zmiany w trakcie rozwoju. W przypadku pogorszenia stanu, gorączki, silnego bólu lub objawów zapalenia należy zasięgnąć porady specjalisty.
Nie wszystkie z tych zagadnień muszą być rejestrowane na stałe. Sensowne jest rozpoczęcie od kilku istotnych obszarów i ustalenie wspólnie z gabinetem lekarskim lub placówką opiekuńczą, jakie pomiary i obserwacje są faktycznie potrzebne w konkretnej sytuacji.
03
Zrozumiałe dokumentowanie obserwacji
Dokumentacja jest szczególnie pomocna, gdy inne osoby mogą później zrozumieć wpis bez dodatkowych wyjaśnień. W tym celu powinna być konkretna, możliwa do przyporządkowania czasowo i w miarę możliwości wolna od pochopnych ocen.
Zamiast „dzisiaj bardzo źle” bardziej pomocne jest na przykład: „Od śniadania wyraźnie bardziej zmęczony niż zwykle, dwukrotnie chwiejny przy wstawaniu, prawie w całości nie zjadł obiadu”. Drugi wpis opisuje to, co faktycznie zaobserwowano. Specjaliści mogą łatwiej zinterpretować takie informacje i zadawać bardziej ukierunkowane pytania.
W przypadku ważnego wpisu przydatnych jest sześć informacji:
data i możliwie dokładna godzina
konkretna obserwacja lub zmierzona wartość
okoliczności towarzyszące, na przykład po posiłku, wysiłku fizycznym lub zażyciu leków
czas trwania, częstotliwość lub przebieg
podjęte już działania i osoba, której o tym poinformowano
Wynik, informacja zwrotna lub nadal nierozstrzygnięta kwestia
Wrażliwe informacje dotyczące zdrowia powinny być dostępne wyłącznie dla osób, które potrzebują ich do zapewnienia opieki i które posiadają odpowiednią zgodę lub uprawnienia. Jednocześnie w razie potrzeby wyznaczony pełnomocnik powinien wiedzieć, gdzie znaleźć niezbędne kluczowe informacje.
Pomocna dokumentacja rozróżnia obserwację od oceny: najpierw opisuje, co konkretnie zostało zauważone lub zmierzone oraz kiedy.
04
Rozpoznawanie przebiegu zmian i odpowiednie działanie
Pojedyncza obserwacja często niewiele mówi. Dopiero w miarę upływu czasu staje się widoczne, czy stan osoby wymagającej opieki ulega zmianie. Właśnie dlatego pomocna jest regularna dokumentacja: pozwala ona prześledzić zmiany, które w codziennym życiu łatwo przeoczyć.
W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia odpowiednia pomoc ma pierwszeństwo przed dokumentacją. Jeśli ktoś nagle staje się znacznie słabszy lub zdezorientowany, ma trudności z oddychaniem, silny ból, gorączkę, upadek lub inne ostre dolegliwości, sytuacja powinna zostać niezwłocznie oceniona przez specjalistę. W przypadku objawów zagrażających życiu należy wezwać pogotowie ratunkowe pod numerem 112. Krótka notatka dotycząca początku, przebiegu i okoliczności zdarzenia może później dostarczyć ważnych informacji gabinetowi lekarskiemu, służbie opiekuńczej lub pogotowiu ratunkowemu.
Natomiast zmiany postępujące powoli często zauważa się dopiero w późniejszym czasie. Być może dana osoba od tygodni je coraz mniej, rzadziej się porusza, gorzej śpi, wydaje się smutniejsza lub potrzebuje większego wsparcia w zakresie higieny osobistej. W poszczególnych momentach każda zmiana wydaje się niewielka. Jednak w sumie mogą one wskazywać na zmianę stanu zdrowia, samodzielności lub odporności psychicznej. Bieżąca dokumentacja pomaga wcześniej rozpoznać takie zmiany.
Ważnymi wskazówkami mogą być również powtarzające się wzorce. Niektóre dolegliwości pojawiają się na przykład zawsze wieczorem, po określonych posiłkach, po wysiłku fizycznym, przy niedoborze snu lub po zmianach w przyjmowanych lekach. Również wyniki poziomu cukru we krwi, ciśnienie krwi, bóle, niepokój, dezorientacja lub upadki można lepiej zinterpretować, gdy wiadomo, kiedy i w jakich okolicznościach występują.
Dlatego pomocne jest nie tylko odnotowywanie poszczególnych obserwacji, ale także łączenie ich ze sobą:
Co się zmieniło?
Od kiedy to się zauważa?
Czy objawy występują regularnie, czy tylko sporadycznie?
Czy są jakieś potencjalne czynniki wywołujące?
Czy stan się poprawia, pogarsza, czy pozostaje bez zmian?
Jakie działania już podjęto?
Kogo poinformowano?
Dokumentacja nie stanowi diagnozy i nie zastępuje fachowej oceny. Stanowi jednak bardziej wiarygodną podstawę: bliscy mogą dokładniej opisać, co się zmieniło, od kiedy jest to zauważalne i jakie działania zostały już podjęte. Ułatwia to podjęcie decyzji, jakiego wsparcia potrzeba w następnej kolejności.
Poszczególne obserwacje zyskują na znaczeniu w miarę upływu czasu. Jednak w przypadku nagłych zmian dokumentowanie nie może opóźniać udzielenia niezbędnej pomocy.
